Eksperyment Rosenhana

Czy diagnoza dotycząca poziomu zdrowia psychicznego człowieka (kategoryzowanie go jako zdrowego lub chorego psychicznie) zawsze wynika z właściwości diagnozowanej osoby, czy może mieć swoje źródło w kontekście, w jakim diagnoza została przeprowadzona?
Takie pytanie postawił sobie David Rosenhan, profesor z Uniwersytetu Stanforda. Zauważył on, że systemy klasyfikujące zaburzenia psychiczne opierają się na założeniu, że osoby chore psychicznie prezentują określone objawy, a objawy te mogą być kategoryzowane jako świadczące o konkretnych rodzajach zaburzeń, a więc przyjmuje się, że osoby zdrowe można odróżnić od osób chorych psychicznie. W świecie nauki pojawiały się jednak głosy krytyczne wobec bezrefleksyjnego posługiwania się takimi klasyfikacjami: diagnoza nozologiczna okazała się nie być trafnym opisem właściwości diagnozowanej osoby. Wskazywano ponadto, że kategoryzowanie ludzi jako cierpiących na poszczególne rodzaje zaburzeń może sprzyjać etykietowaniu i, w rezultacie, może nie tylko nie służyć zrozumieniu diagnozowanej osoby, lecz także może być w stosunku do niej krzywdzące.
By zweryfikować, które z powyższych stanowisk jest bliższe prawdy, Rosenhan zaplanował badanie, w którym osoby zdrowe psychicznie miały zgłaszać się do szpitali psychiatrycznych, by przekonać się, czy (a jeśli tak, to w jaki sposób) byłyby one rozpoznawane jako zdrowe. Zakładał, że jeżeli osoby te zostałyby zdemaskowane, świadczyłoby to o tym, że, faktycznie, można odróżnić osobę zdrową od osoby chorej psychicznie, bez względu na kontekst, w jakim osoba ta jest badana. Gdyby natomiast  pseudopacjenci nie zostali rozpoznani jako osoby zdrowe, wówczas, zdaniem Rosenhana, świadczyłoby to o tym, że tradycyjna diagnoza psychiatryczna więcej mówi o kontekście diagnozowania, niż o właściwościach badanej osoby (w myśl zasady: „skoro ktoś zgłasza się do szpitala psychiatrycznego, to jest chory psychicznie”).

W toku badania, osiem zdrowych osób zgłaszało się do 12 szpitali psychiatrycznych. Była to zróżnicowana grupa – znajdowali się w niej: student psychologii w wieku dwudziestu kilku lat, trzej psycholodzy, pediatra, psychiatra, malarz i gospodyni domowa. Grupa obejmowała trzy kobiety i pięciu mężczyzn. Wszyscy zgłaszali się do szpitali pod pseudonimami, by ewentualna diagnoza nie przysparzała im w przyszłości kłopotów. Ci, których zawód wiązał się z kwestią zdrowia psychicznego, podawali nieprawdziwe dane na temat swojej profesji – chodziło o to, by szpitalny personel nie traktował ich w szczególny sposób, jako „ludzi z tej samej branży”. By móc generalizować wnioski płynące z badania, zadbano o to, aby pseudopacjenci zgłaszali się do różnych szpitali. 12 placówek, do których trafili Rosenhan i jego współpracownicy, było usytuowanych w pięciu różnych stanach na terenie USA, zarówno na wschodnim, jak i na zachodnim wybrzeżu. Część szpitali była stara i zaniedbana, a część – nowoczesna. Niektóre koncentrowały się na badaniach naukowych, inne nie.
Część miała dobre proporcje pracowników w stosunku do liczby pacjentów, w innych było za mało personelu. Tylko jeden szpital był w pełni prywatny, pozostałe były finansowane z funduszy stanowych lub federalnych, jeden – ze środków uniwersytetu.  Każdy z pseudopacjentów najpierw telefonował do szpitala, a następnie zgłaszał się na izbę przyjęć skarżąc się na to, że słyszy głosy. Zapytany o to, co te głosy mówią, odpowiadał, że często są one niewyraźne, jednak na tyle, na ile może określić poszczególne słowa, głosy mówią „pusto”, „głucho” i „łomot” („empty”, „hollow” i „thud”). Wybór słów był nieprzypadkowy – chodziło o to, by były możliwie niespecyficzne (by nie kojarzyły się z żadnym znanym wówczas opisem przypadku psychozy). Poza kwestią imienia i nazwiska, a także – w części przypadków – poza danymi dotyczących zawodu, pseudopacjenci szczerze odpowiadali na zadawane im pytania. Relacje z rodzicami i rodzeństwem,
relacje małżeńskie i kontakty z własnymi dziećmi, stosunki z ludźmi w pracy i na uczelni – wszystko to przedstawiano zgodnie z prawdą. Pseudopacjenci opisywali własne frustracje i sukcesy, pozytywne i
negatywne uczucia. To ważny aspekt badania – pseudopacjenci byli zdrowymi, dobrze funkcjonującymi osobami, które otwarcie opisywały swoje doświadczenia – ani w historiach ich życia, ani w zachowaniach, nie było niczego, co wskazywałoby na głęboki poziom psychopatologii. Zaraz po przyjęciu na oddział, każdy z pseudopacjentów przestawał skarżyć się na cokolwiek i zachowywał się możliwie zwyczajnie. Większość początkowo odczuwała zdenerwowanie, ponieważ bała się natychmiastowego zdemaskowania i związanej z tym krępującej sytuacji. Ponadto, były to osoby, które nigdy wcześniej nie znalazły się w szpitalu psychiatrycznym w roli pacjentów, ludzie ci doświadczali więc obaw związanych z tym, co ich czeka. Początkowe napięcie było więc normalną reakcją na znalezienie się w zupełnie nowej sytuacji i po niedługim czasie mijało. Zadanie pseudopacjentów polegało na tym, by nie odgrywać żadnej roli: mieli oni odnosić się do innych pacjentów, a także do personelu, w zwykły dla siebie sposób.
Na oddziałach szpitalnych nie było zbyt wielu zajęć, toteż każdy pseudopacjent chętnie angażował się
w rozmowy. Gdy członkowie personelu szpitalnego pytali pseudopacjenta o samopoczucie, ten odpowiadał, że miewa się dobrze i nie odczuwa już żadnych objawów. Ponadto pseudopacjenci przestrzegali  zobowiązujących reguł i, zgodnie z zaleceniami, zgłaszali się po leki (których jednak nie połykali). Pseudopacjenci regularnie sporządzali notatki dotyczące tego, co dzieje się na oddziale – początkowo w ukryciu, jednak, gdy orientowali się, że nikogo to nie interesuje, notowali otwarcie. Po przyjęciu do szpitala, żaden z pseudopacjentów nie wiedział, po jakim czasie zostanie wypisany, a niemal wszyscy chcieli być zwolnieni jak najszybciej. Nic zatem dziwnego, że byli oni „wzorowymi pacjentami”. Sporządzane na ich temat raporty świadczyły o tym, że pseudopacjenci byli postrzegani przez personel jako „przyjaźni”, „współpracujący” i „nie odbiegający od normy”.
Pomimo normalnego zachowania i wyróżniającej się gotowości do współpracy, żaden z pseudopacjentów nie został rozpoznany przez personel medyczny jako osoba zdrowa. Prawie wszystkie przyjęte osoby otrzymały diagnozę schizofrenii (tylko jeden pseudopacjent, zgłaszający te same, ustalone wcześniej objawy, z niewiadomych przyczyn otrzymał diagnozę psychozy maniakalno‐ depresyjnej). W momencie zwolnienia wszyscy byli zdiagnozowani jako osoby cierpiące na schizofrenię, „w remisji”. Raz otrzymana etykieta chorego na schizofrenię okazywała się niezwykle trwała. Takiego stanu rzeczy nie można, zdaniem Rosenhana, tłumaczyć brakiem kompetencji personelu medycznego. Część szpitali, do których przyjęto pseudopacjentów, cieszyła się doskonałą opinią. Przyczyna nie leży także w braku czasu na obserwację – pobyt pseuopacjenta na oddziale trwał średnio 19 dni (najkrótszy trwał 7, a najdłuższy – 52 dni). Okazało się, że to pacjenci szpitali, a nie członkowie personelu, orientowali się co do tego, że pseudopacjenci w rzeczywistości byli zdrowi. Niektórzy, zwracając uwagę na to, że pseudopacjenci  robili notatki, zgadywali, że mają do czynienia z reporterem lub profesorem – kimś, kto prowadzi badania albo chce skontrolować to, co dzieje się w szpitalu. I choć część pacjentów satysfakcjonowały wyjaśnienia, że pseudopacjenci czuli się źle w momencie przyjęcia, teraz jednak mają się dobrze, były też takie osoby, które pozostały w przekonaniu, że pseudopacjenci cały czas byli psychicznie zdrowi. Co mogło sprawić, że, podczas gdy inni pacjenci rozpoznali w pseudopacjentach osoby zdrowe, personelowi medycznemu nie udało się tego dokonać? Rosenhan zwrócił uwagę na to, że lekarze skłonni są raczej popełniać błąd polegający na rozpoznawaniu choroby u osoby zdrowej, niż mylić się w przeciwną stronę i nie rozpoznawać choroby u osoby rzeczywiście chorej. Dzieje się tak ze względu na fakt, że nierozpoznanie choroby może być bardzo groźne w skutkach. Stwierdzenie choroby somatycznej u kogoś, kto faktycznie jest zdrów, jest jednak czymś zupełnie innym od błędnego zdiagnozowania osoby jako chorej psychicznie. Choroba psychiczna wiąże się bowiem z poważnymi konsekwencjami natury osobistej, prawnej i społecznej – osoba chora psychicznie to osoba stygmatyzowana.
Profesor Rosenhan zadał pytanie, czy tendencję do błędnego rozpoznawania choroby da się odwrócić. By na nie odpowiedzieć, zorganizowano dodatkowe badanie, w ramach którego poinformowano personel jednego ze szpitali uniwersyteckich, że na przestrzeni najbliższych 3 miesięcy zgłosi się tam jeden lub kilku pseudopacjentów. Personel (lekarze, psycholodzy i pielęgniarki) oceniał nowoprzyjęte osoby pod kątem tego, czy są one faktycznie chore, czy symulują. 41 osób wzbudziło podejrzenia u przynajmniej jednego członka personelu, w tym 19 zostało rozpoznanych jako pseudopacjenci przez jednego lekarza i jednego członka pozostałego personelu szpitala. W rzeczywistości do szpitala nie zgłosił się żaden współpracujący z Rosenhanem pseudopacjent. Okazuje się zatem, że kiedy w grę wchodzi wysoki poziom motywacji wynikający z troski o prestiż, tendencję do nadmiernego rozpoznawania choroby można odwrócić. Niezależnie jednak od tego, czy mówimy o nadmiernym rozpoznawaniu choroby, czy o tendencji do rozpoznawania „pseudopacjentów” wśród osób zgłaszających się po pomoc, proces diagnostyczny
prowadzący do formułowania tych diagnoz trudno uznać za rzetelny. Etykieta osoby chorej na schizofrenię okazała się być zdumiewająco trwała – właściwie żadne zachowanie pseudopacjentów nie mogło jej zniwelować. Etykieta ta była swego rodzaju zniekształcającym filtrem, przez który przepuszczane były wszystkie informacje o danej osobie. Przykładowo, prawdziwa historia relacji w życiu jednego z pseudopacjentów wygląda następująco: jako dziecko był on silnie związany z matką, a ojciec był dlań mniej dostępny. W wieku nastoletnim udało mu się zbliżyć do ojca, natomiast jego stosunki z matką ochłodziły się. Obecnie ma bliską i ciepłą relację z żoną; sporadycznie dochodzi między nimi do konfliktów. W raporcie sporządzonym po wypisie historia ta została zniekształcona w stronę wyższego poziomu psychopatologii – można tam znaleźć wzmianki o występującej od najmłodszych lat ambiwalencji w bliskich relacjach, niestabilnym afekcie i wybuchach złości w relacji z żoną. Zachowanie pseudopacjentów postrzegane było przez pryzmat postawionej im w momencie przyjęcia diagnozy, a nie – czynników sytuacyjnych. Gniewna reakcja na zachowanie członka personelu intepretowana była raczej jako przejaw psychopatologii pseudopacjenta, aniżeli odpowiedź na naruszenie norm przez pracownika szpitala. Sporządzanie przez pseudopacjentów notatek nie prowokowało pytań ze strony personelu medycznego, lecz było interpretowane jako objaw zaburzeń. To nie etykieta była zatem kwestionowana w świetle normalnego zachowania i niewskazujących na patologię faktów z życia osoby, lecz zachowanie i historia życia były opisywane w zniekształcony sposób – tak, by pasowały do etykiety „psychicznie chorego”.
Kontakt personelu z pacjentami był niewielki, a ponadto im wyżej dana grupa plasowała się w szpitalnej hierarchii, tym rzadziej jej przedstawiciele kontaktowali się z pacjentami (najmniej kontaktu z pacjentami mieli obdarzeni największą władzą lekarze). Taki stan rzeczy sprzyjał temu, by pozostali członkowie personelu ograniczali czas spędzony wśród pacjentów do niezbędnego minimum, kierując się płynącym „z góry” przykładem. W kilku szpitalach pseudopacjenci prowadzili obserwację reakcji personelu na grzecznie
sformułowane i adekwatne w danej sytuacji pytania. Otrzymywane odpowiedzi najczęściej były zdawkowe, rzucane „w biegu”, bez kontaktu wzrokowego, nierzadko także bez związku z treścią zadanego pytania (np. „Dzień dobry, Dave, jak się dziś miewasz?” w odpowiedzi na pytanie o datę wypisu). Obserwacje te porównano z obserwacjami prowadzonymi na jednym z uniwersyteckich wydziałów, na temat którego panowała opinia, że członkowie jego kadry są tak zajęci, że nie mają czasu dla studentów. Młoda kobieta zaczepiała pracowników wydziału spieszących się na spotkanie lub zajęcia. Prosiła o wskazanie kierunku i pytała m.in. o zasady rekrutacji. Każdy spośród zaczepionych pracowników zatrzymał się, by z nią porozmawiać, a niektórzy nawet angażowali się w pokazywanie jej drogi do biura. Zaobserwowano olbrzymi kontrast między reakcjami personelu medycznego na pytania pacjentów a reakcjami pracowników wydziału na pytania przyszłej studentki. Ciekawe światło na tę różnicę rzuca dodatkowe badanie, w którym młoda kobieta kierowała pytanie o drogę do lekarzy w uniwersyteckim centrum medycznym. Poziom ich skłonności do współpracy (nawiązanie kontaktu wzrokowego, zaangażowanie się w krótką wymianę zdań lub dłuższą rozmowę) był istotnie niższy, gdy dodawała wyjaśnienie „szukam psychiatry”, niż wówczas, gdy mówiła, że szuka internisty.
Rosenhan podkreślał, że wyniki jego badania z udziałem pseudopacjentów nie świadczą o braku profesjonalizmu, czy dobrych chęci wśród pracowników szpitali. Przeciwnie – zauważał, że znakomita
część personelu składała się z dobrze przygotowanych osób chcących nieść pomoc cierpiącym pacjentom. To sytuacyjny kontekst, w jakim się znaleźli – kontekst szpitala psychiatrycznego, z jego wyraźnie zaznaczonymi granicami między „zdrowymi” a „chorymi”, „uprzywilejowanymi” a „pozbawionymi praw”, ze ścisłą hierarchią i powszechnym postrzeganiem pacjentów przez pryzmat ich społecznej roli – prowadził do zniekształceń w postrzeganiu i błędów we wnioskowaniu.

Opracowano na podstawie:
Rosenhan, D. L. (1973). On being sane in insane places. Science, vol. 179, 250‐258. 

3 komentarze:

  1. Zwracam uwagę na DETENCJA PSYCHIATRYCZNA jako narzędzie do walki i niszczenia Zdrowych Ludzi w polsce

    OdpowiedzUsuń
  2. Ten komentarz został usunięty przez autora.

    OdpowiedzUsuń
  3. Trzeba przyznać, że gdyby nie wszelakiej maści eksperymenty to niestety ale niewiele byśmy wiedzieli na temat chorób psychicznych. Jeśli czujemy że przeważa nawet u nas nerwica to warto udać się do ośrodków jak http://www.centrumdobrejterapii.pl ponieważ tego typu choroby potrafią doprowadzić nawet do śmierci.

    OdpowiedzUsuń